Ärztliche Psychotherapie (2007) 1:46-49

© Schattauer 2007

B. Palmowski

Zusammenfassung: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hat sich in Deutschland zu einem bedeutenden medizinischen Fachgebiet entwickelt. In der ambulanten Versorgung bleibt der Zugang zu den Ressourcen des Fachgebiets für Patienten trotz eines epidemiologisch nachgewiesenen sehr hohen Bedarfs jedoch schwierig. Den psychosomatischen Fachärzten wiederum wird die Anwendung ihrer kostenintensiv erworbenen, hochqualifizierten Kompetenzen verwehrt. Grund ist die fehlende praktische Umsetzung der in der kassenärztlichen Gebührenordnung vogesehenen Vergütungsregelungen für Psychosomatiker. Im Gebiet tätige Ärzte sind im Praxisalltag weiterhin auf Behandlungen im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie begrenzt. Hieraus ergibt sich eine gravierende Verzerrung der Morbiditätsstruktur und des Leistungsspektrums für das Fachgebiet. KV Berlin und der Landsverband Berlin/Brandenburg der DGPM haben gemeinsam ein Modell entwickelt, um die Anwendung der bestehenden Leistungsbeschreibungen der Gebührenordnung im Rahmen der kassenärztlichen Praxis zu ermöglichen.

Summary: Psychosomatic Medicine an Psychotherapy has developed into a significant medical speciality in Germany. Nonetheless acces to its resources remains difficult for patients in ambulatory care despite an epidemiolgically proven high demand. The psychosomatic specialists in turn are denied the application of their cost-intensively aquired, highly qualified competences. This is because of the lacking practical implentation of the provided payment regulations within the scale of fees. Physicians active within in the speciality are limited to treatments within traditional guidelines for psychotherapy. This results in a serious bias of morbidity and performance for the speciality. The association of statutory health insurance physicians in Berlin and the Berlin/Brandenburg society of specialists in Psychosomatic Medicine and Psychotherapy have developed model, to enable the application of the existing scale of payments in an outpatient practice.

Stolze fünfzehn Jahre besteht das Fachgebiet nun. Mit 3861 Fachärzten nimmt es unter den kassenärztlichen Fachgruppen inzwischen einen respektablen Rang im vorderen Drittel ein und liegt in der Größe zwischen den HNO-Ärzten und den Dermatologen. Im ambulanten Versorgungsalltag jedoch ist die Psychosomatische Medizin eher so etwas wie die Luftspiegelung einer fern gelegenen Landschaft geblieben. Man könnte auch von einem Papiertiger sprechen. In den Texten von Approbationsordnung, Weiterbildungsordnung und EBM ist das Fachgebiet eindeutig ausgewiesen. Der EBM 2000 plus stellt sogar ein voll ausgestattetes eigenes Kapitel mit angemessenen Leistungen zur Verfügung. Gleichwohl ist der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in der kassenärztlichen Alltagswirklichkeit weiterhin nichts anderes als ein "Facharzt für tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie". Diese Situation ist für Ärzte und Patienten gleichermaßen inakzeptabel.

So wird den Patienten mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen unverändert der Zugang zu einer adäquaten Diagnostik und Therapie im Rahmen des Fachgebietes verwehrt. Die vorhandenen medizinischen Ressourcen sind praktisch nicht zugänglich. Den Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie wiederum wird eine ihrer Aus- und Weiterbildung gemäße ärztliche Tätigkeit verweigert. Der Versorgungsbedarf auf Seiten der Bevölkerung ist da, gut aus- und weitergebildete Ärzte sind vorhanden - und dennoch herrscht Blockade. Die Zahlen von Schepank (1987) sind unverändert gültig und wir sollten sie präsent haben: ca. 25% der städtischen Bevölkerung leiden an psychogenen Erkrankungen, 10% benötigen eine intensive psychotherapeutische Behandlung. In den Wartezimmern der Hausärzte leidet annähernd jeder Zweite an psychosomatischen, psychischen und somatopsychischen Störungen. Für diese große Patientenpopulation hat der Deutsche Ärztetag 1992 das Fachgebiet eingeführt. Das fortbestehende Ausmaß an Fehl- und Unterversorgung dieser Kranken bringt nicht nur großes Leid für die Betroffenen mit sich, sondern darüberhinaus enorme Kosten für die Krankenkassen und Krankenversicherungen.

Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie durchlaufen eine außerordentlich umfassende Aus- und Weiterbildung von ca. zwölf Jahren. Nach dem Abschluß des ca. siebenjährigen Medizinstudiums mit der Approbation folgen weitere fünf harte Jahre fachärztlicher Weiterbildung. Wenn ein psychologischer Psychotherapeut nach seiner Approbation, also mit ebenfalls gut sieben Jahren, bereits selbstständig tiefenpsychologisch fundiert Patienten behandelt, fängt der künftige Facharzt gerade einmal seine Weiterbildung an. Daß er dann nach Absolvieren seiner fünfjährigen Weiterbildungszeit und bestandener Facharztprüfung praktisch das gleiche tut wie der psychologische Therapeut bereits fünf Jahre zuvor, ist schlicht absurd. Diese unhaltbare Situation entspricht sachlich in keiner Weise dem umfassenden Versorgungsauftrag und der hohen fachlichen Kompetenz eines in im Fachgebiet aus- und weitergebildeten Mediziners.

Der Praxisalltag eines Psychosomatikers ist heutzutage definiert von der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie/Verhaltenstherapie im Rahmen der Psychotherapierichtlinien. Sie ist historisch gewachsen und stellt im Fachgebiet zur Zeit die alleinige Existenzgrundlage dar. Von Vorteil ist hierbei sicherlich das über den gestützten Punktwert höchstrichterlich abgesicherte Honorar. Bei genauerem Hinsehen erweist sie sich jedoch als zwiespältige Segnung. Die Behandlung jedes einzelnen Patienten steht wiederholt unter Genehmigungsvorbehalt und muß bürokratisch duchgesetzt werden. Sie ist kontingentiert und hat episodischen Charakter. Die Vergütung konsiliarischer und diagnostischer Leistungen entfällt praktisch komplett. Eine große Zahl von Patienten, für die unser Fachgebiet zuständig ist, fällt so vollkommen durch das Rost.

Diese Problematik wird zudem noch weiter verschärft. Durch die Systematik des Gutachterverfahrens und die Vorgaben der Richtlinien ergibt sich im Alltag fast unbemerkt ein impliziter Druck zur Dissimulierung und Bagatellisierung von Morbidität in den psychosomatischen Facharztpraxen. Jeder Arzt ist bei der Planung einer künftigen Behandlung selbstverständlich darauf bedacht, die Genehmigung des gewünschten Stundenkontingents nicht durch störende Morbidität zu gefährden, sondern bemüht sich, unangenehme Rückfragen des Gutachters oder gar eine Ablehnung tunlichst zu vermeiden. In völligem Gegensatz zu den anderen medizinischen Fächern und auch zum stationären Sektor in der Psychosomatik, wird der mit einem Psychotherapieantrag Befaßte dazu neigen Erkrankungen unter den Tisch fallen zu lassen oder wenigstens zu beschönigen. Somatische Erkrankungen scheinen in Psychotherapieanträgen bereits so etwas wie ein Tabu geworden zu sein. Was ist die Folge?

Es ergibt sich eine verhängnisvolle Verfälschung der Morbiditätsstruktur psychosomatischer Facharztpraxen. Die Diagnosestatistik der Fachgruppe zeigt ein frappierendes Bild.

(Abb. 1).

Mehrere Dinge fallen auf. Zum einen sehen wir eine mit 155,1 Prozent, das heißt eineinhalb Diagnosen pro Fall, eine sehr geringe Anzahl von Codierungen. Die untersuchten und behandelnden Patienten leiden scheinbar nur an ein bis zwei Syndromen. Dies ist im Vergleich ärztlicher Fachgruppen bemerkenswert wenig. Darüberhinaus gleicht das codierte Erkrankungsspektrum weitestgehend dem nicht-ärztlicher Therapeuten. Körperliche Erkrankungen scheinen nicht vorzukommen. Die Diagnosefrequenzen für somatische Erkrankungen liegen weit unter den Prävalenzen in der Normalbevölkerung liegen. Beispielsweise wird Hypertonus in psychosomatischen Facharztpraxen bei 0,8% der Fälle dokumentiert, während die Prävalenz in der Normalbevölkerung bei 20% liegt. Für Diabetes liegen die Zahlen bei 0,2% zu 6%, für Adipositas 0,9% zu 12% und für Rückenschmerzen 0,9% zu 15%. Bei nicht medizinisch ausgebildeten Leistungserbringern wie psychologischen Therapeuten ist das verständlich und richtig, nicht jedoch bei Ärzten. Zugespitzt könnte uns vorgehalten werden, luxurierende Praxen für ausschließlich somatisch Gesunde zu betreiben.

Die zur Zeit im Rahmen der Richtlinientherapie gängige Codierungspraxis mit konsequenter Beschränkung auf Kapitel F der ICD 10 entspricht natürlich nicht der Realität. Mit Sicherheit wird eine große Zahl von Patienten mit erheblicher somatischer Morbidität in psychosomatischen Facharztpraxen behandelt, ohne das dies ausgewiesen wird. Aber solange wir nicht Schwarz auf Weiß korrekt dokumentieren, bleibt dies eine unbewiesene und damit wertlose Behauptung. Diese Handhabung der Dokumentierung von Diagnosen ist im Hinblick auf die weitere Entwicklung des Fachgebietes hochgefährlich. Neben dem aufgezwungenermaßen gleichen Leistungsspektrum wie bei psychologischen Therapeuten ergäbe sich hier nämlich ein gleichartiges Erkrankungsspektrum. Dies ist brisant, weil sich für einen verantwortlichen Außenstehenden unmittelbar die Frage nach der Daseinsberechtigung eines so aufwändigen und teuren medizinischen Fachgebietes stellt, dessen Versorgungsspektrum von wesentlich preiswerter auszubildenden und in großer Zahl vorhandenen Therapeuten vielleicht wirtschaftlicher abgedeckt werden könnte.

Eine sachliche richtige Dokumentation der Morbidität werden die niedergelassenen Psychosomatiker jedoch nur dann praktizieren, wenn sie auch die fachspezifischen Leistungen des Kapitels 22 EBM anwenden können. Erst in diesem Rahmen ist hohe oder komplexe Morbidität keine Bedrohung einer geplanten Behandlung mehr. Ganz im Gegenteil - die besondere Komplexität und Schwere einer somatischen, psychosomatischen oder psychischen Erkrankung können so gerade zur Legitimation von psychosomatisch-psychotherapeutischer Diagnostik und Behandlung werden.

Das ist keine Frage grauer Theorie, sondern es geht um die materielle Existenzperspektive. Wir befinden uns in tiefgreifenden Veränderungen des Gesundheitswesens. Mit dem kommenden EBM rückt das Thema Morbidität an erste Stelle. Die Honorierung ärztlicher Tätigkeit wird künftig großenteils von der dokumentierten Art und Schwere der Erkrankung eines Patienten abhängen. Wenn auch viele Fragen noch offen sind, so wird das Honorar voraussichtlich überwiegend von den codierten Diagnosen bestimmt. Für Befindlichkeitsprobleme oder eindimensionale Störungen werden die finanziellen Mittel sicher limitiert. Wer diese neue Grundlage nicht berücksichtigt wird das Nachsehen haben. Die Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie wären gut beraten, sich hierauf vorzubereiten.

Neben der Umstellung des EBM auf Morbiditätsgewichtung verdient eine weitere Thematik Beachtung. Dies betrifft die Richtlinientherapie selbst. Sie wird noch stärker in das Spannungsfeld von Kostensteigerung versus Kostensenkungsmaßnahmen rücken. Einerseits wird mit großer Aktivität seitens der jeweiligen Interessengruppen versucht, weitere Verfahren in des Leistungskatalog der GKV hineinzubringen, wobei hier insbesondere die Gesprächstherapie nach Rogers und andere psychologische Methoden zu nennen sind. Auf der anderen Seite suchen Krankenkassen und Politik Mengenbegrenzungs- bzw. Mengenabsenkungsmaßnahmen. Der Rechtfertigungsdruck im Hinblick auf die empirisch belegte Effektivität und Effizienz im Rahmen der Richtlinientherapie wird zunehmen. Darüberhinaus ist nicht ausgeschlossen, daß es zur Anwendung von in der PKV bereits verwendeten Steuerungsinstrumenten kommen könnte.

Gleichwohl eröffnet der steigende ökonomische Druck im Gesundheitswesen gerade dem Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Chancen. Wo sonst könnte die oben genannte große Patientenpopulation angemessen behandelt werden und zwar streng gemäß den gültigen Maßstäben von Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Wird medizinisch komplex Erkrankten der Zugang zur fachgebietspezifischen Diagnostik und Therapie verwehrt, ergeben sich zum einen häufig erhebliche Kosten durch sinnlose apparativ-instrumentelle medizinische Maßnahmen wie invasive Diagnostik, Kernspin etc.. Zum anderen werden diesen Patienten nicht selten in andere medizinische Gebiete abgedrängt und erhalten dort hochpreisige psychopharmakotherapeutische Behandlungen mit nicht selten zweifelhaftem Nutzen. Sei es im Rahmen einer konsiliarischen Untersuchung, sei es im Verlauf einer längerfristigen analytisch begründeten Behandlung, für diese Patienten ist das Wissen um und der Zugriff auf die somatische und psychotherapeutische Doppelkompetenz des behandlenden Arztes von fundamentaler Bedeutung. Nur so wird ein für den Patienten wirklich kurativer oder auch palliativer Prozeß möglich. Die gesundheitsökonomischen Einsparpotentiale durch ein für die Patienten wie auch für die benachbarten medizinischen Fachgebiete gut erreichbares psychosomatisch-psychotherapeutisches Versorgungsangebot sind erheblich. Es ist an uns, dies zu belegen.

Ausdrücklich erwähnt werden soll hier auch die große und zunehmende Population älterer Patienten. Häufig handelt es sich um multimorbide Kranke mit komplexen medizinischen Erkrankungen und entsprechenden psychsomatischen oder somatopsychischen Problemstellungen, die einer anhaltenden Betreuung durch einen gleichermaßen psychotherapeutisch wie auch fundiert allgemein-internistisch qualifizierten Arzt bedürfen. Häufig finden sie keine adäquate fachliche Anlaufstelle. Sie fallen oft nicht unter die Psychotherapierichtlinien und werden stattdessen polypragmatisch apparativ bzw. medikamentös über- und fehlversorgt. An Stelle einer angemessenen fachärztlichen psychosomatischen Betreuung bleiben sie in ihrem Leiden fixiert verursachen enorme Kosten. Hier ist dringender Handlungsbedarf für die Psychosomatik.

Aus den genannten Gründen ist es entscheidend, sich im Fachgebiet künftig verstärkt auf die gebietsspezifischen Leistungen zu konzentrieren. Das betrifft konkret die Leistungen des Kapitel 22. Hier liegt eine mögliche Zukunftssicherung. Es lohnt sich, das Potential dieser Leistungen trotz ihrer gegenwärtigen Unerreichbarkeit zu kennen. Neben der Ordinationsgebühr und der Konsultationsgebühr stehen im wesentlich drei Positionen zur Verfügung.

(Abb. 2).

Mit diesen Instrumenten läßt sich eine Facharztpraxis für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auf dem erforderlichen Niveau und unter Berücksichtigung der gegebenen Morbidität führen. Es muß also unser absolut vordringlichstes Ziel sein, so rasch wie möglich die Verfügung über diese Leistungen zu erlangen. Hier sollte die DGPM mit Nachdruck auf allen erforderlichen Ebenen aktiv werden.

Der Vorstand des Landesverbandes Berlin/Brandenburg der DGPM hat hierzu gemeinsam mit dem Vorstand der KV Berlin ein Modell entwickelt, das jederzeit unabhängig von den kommenden Veränderungen auf Landesebene umgesetzt werden könnte. Selbstverständlich wären hierbei die Besonderheiten des jeweiligen Honorarverteilungsmaßstabs zu berücksichtigen. Zwei Grundprämissen waren für die Realisierbarkeit eines solchen Modells zu fordern, erstens Kostenneutralität und zweitens Einpassung in die Mengenbegrenzungssystematik der anderen ärztlichen Fachgruppen. Nach eingehenden Beratungen mit dem Vorstand der KV und der Honorarabteilung sowie intensiven Diskussionen in der Fachgruppe liegt jetzt dieses Konzept vor.

(Abb. 3)

Für KV und Krankenkassen ist strikte Kostenneutralität gewahrt. Für die psychosomatischen Facharztpraxen eröffnet sich die Möglichkeit, frei nach medizinischer Notwendigkeit über die Verwendung von Leistungen des Kapitels 22 oder des Kapitels 35 zu entscheiden. Hierbei sei festgehalten, daß die Therapien im Rahmen der gestützten Richtlinienbehandlung gemäß Kapitel 35.2 ungeschmälert mit dem gestützten Punktwert vergütet würden. Wir hätten die Chance, sowohl antragsundabhängig wie auch morbiditätsgerecht auf Facharztniveau zu arbeiten und gleichzeitig den Besitzstand der Richtlinienpsychotherapie zu wahren. Dieses Konzept ist bisher jedoch nur Modell und bedarf zur Realisierung der Vereinbarung zwischen KV und Krankenkassen und damit der Aufnahme in den Honorarverteilungsvertrag. Hieran arbeiten wir.

Im Gesundheitswesen ist auch die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie / Psychoanalyse zunehmend ökonomischen Aspekten unterworfen. Das ist die nüchterne Welt der Zahlen. Dort bestimmt sich die Identität des Arztes durch die abgerechneten Leistungen, das sind die Ziffern des EBM. Die Erkrankungen des Patienten definieren sich über die dokumentierten Diagnosen, das sind die Ziffern der ICD 10. Der Weg in die bisher nur luftgespiegelte ferne Landschaft der Psychosomatischen Medizin führt durch die Niederungen der Empirie. Wenn wir die Zahlen bringen, werden wir unsere Berufung auch zukünftig verwirklichen können. Es gibt viel zu tun – packen wir’s an.

Literatur:

Schepank, H: Psychogene Erkrankungen der Stadtbevölkerung - eine epidemiologische Studie in Mannheim. Springer, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo (1987)

Dr. med. Bernhard Palmowski
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